附加险投保单
（参考文本）
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┃附加险投保单号码│no：┃
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┃附加险保险单号码│no：┃
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公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。
□体检□免体检
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┃第一部分┃
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┃1．主险名称：主险基础保险金额：元（￥） ┃
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┃主险保险单号码：主险责任起止时间：┃
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┃2．被保险人姓名：身份证号码：□□□□□□□□□□性别：出生日期：年月 日┃
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┃年龄：民族：未婚□已婚□职业：职业编码：┃
┃（此内容由本公司人员填写）┃
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┃住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：┃
┃电话号码（宅）：（办）：邮编：□□□□□□□┃
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┃＊若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。WwW.htfBw.CoM┃
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┃3．投保人姓名：身份证号码：□□□性别：出生日期：年月日 ┃
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┃年龄：民族：未婚□已婚□职业：职业编码：┃
┃（此内容由本公司人员填写）┃
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┃住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：┃
┃电话号码（宅）：（办）：与被保险人关系：邮编：□□□□□□□┃
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┃4．受益人姓名 │性别│身份证号码│与被保险│受益份额│住所│邮编│联系电话┃
┃│││人关系││││┃
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┃│││││││┃
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┃│││││││┃
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┃＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。┃
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┃5．附加险名称 │保险金额│交费方式│保险费┃
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┃（1）意外伤害保险特约□ │││┃
┃（2）附加意外伤害医疗保险特约□ │││┃
┃①意外伤害医疗保险金 □ │││┃
┃②意外伤害医疗津贴 □ │││┃
┃（3）附加豁免保险费特约□ │││┃
┃（4）附加住院医疗日额给付保险特约□ │││┃
┃（5）□ │││┃
┃（6）□ │││┃
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┃6．保险费合计人民币（大写）：￥（） ┃
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┃7．付款方式：现金□支票□自动转帐□自行交纳□ ┃
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┃8．特别约定 ┃
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┃第二部分告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查）。┃
┃投保人必须在：“关于被保险人”项下填写告知事项。┃
┃凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投保人”┃
┃项下的告知事项。┃
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┃关于被保险人│关于投保人┃
┃1．工作单位名称： │1．工作单位名称： ┃
┃2．过去二年平均年收入元。 │2．过去二年平均年收入元。 ┃
┃3．身高＿＿＿厘米；体重＿＿＿＿公斤。 │3．身高＿＿＿＿厘米；体重＿＿＿公斤。 ┃
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┃关于被保险人│关于投保人┃
┃ 是否 │是否┃
┃4．是否从事过现职业以外的职业？□□ │□□┃
┃5．是否参加或计划参加有危险的运动或消遣□□ │□□┃
┃6．有无机动车驾驶证？□□ │□□┃
┃7．是否需经常驾驶摩托车？□□ │□□┃
┃8．是否有已参加或正在申请中的其他保险？□□ │□□┃
┃9．过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否曾被拒绝、□□ │□□┃
┃延迟或要求加收保险费？│┃
┃10．是否服食任何成瘾药物或吸毒?□□ │□□┃
┃11．（1）是否经常吸烟，如是：已吸＿＿＿年，每天＿＿＿支。□□ │□□┃
┃（2）是否曾经吸烟，如是：已吸＿＿年，每天＿＿＿支。□□ │□□┃
┃于＿＿＿年，因为＿＿＿停止吸烟。│┃
┃（3）是否经常饮酒，如是：已饮＿＿＿年，每日＿＿酒□□ │□□┃
┃（种类），＿＿＿（数量）。│┃
┃12．最近健康状况│┃
┃（1）最近一周是否有身体不适？是否服药？是否存在□□ │□□┃
┃需施行手术的疾病？│┃
┃（2）最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治□□ │□□┃
┃疗？是否住院或手术？│┃
┃（3）最近六个月内是否持续超过一周有下列症状：疲□□ │□□┃
┃倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻常的皮肤病？│┃
┃13．过去10年内是否因疾病或受伤住院或手术？ □□ │□□┃
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┃14．过去10年内是否患有下列疾病？│┃
┃（1）冠心博心肌梗塞风湿性心脏博肺源性心脏博 □□│□□┃
┃先天性心脏博心肌博高血压│┃
┃（2）脑出血脑梗塞珠网膜下腔出血脑动脉硬化癫 □□│□□┃
┃痫精神博酒精中毒│┃
┃（3）哮喘慢性支气管炎支气管扩张症肺气肿肺结 □□│□□┃
┃核│┃
┃（4）萎缩性胃炎溃疡博溃疡性结肠炎胰腺炎肝炎 □□│□□┃
┃肝硬变胆石症胆襄炎│┃
┃（5）肾炎肾功能不全路结石 □□│□□┃
┃（6）白内障视网膜疾博角膜疾博青光眼中耳炎 □□│□□┃
┃（7）癌内芽肿白血博肿瘤息肉先天性疾博 □□│□□┃
┃遗传性疾博地方博│┃
┃（8）糖尿博胶原性疾博贫血症紫癜博甲状腺博 □□│□□┃
┃风湿博药物过敏职业博│┃
┃艾滋博hiv抗体阳性乙肝病毒携带椎间盘突出 □□│□□┃
┃疝肛门疾博阑尾炎│┃
┃（9）是否有上述（1）－（8）以外的疾病或受伤？ □□│□□┃
┃15．过去5年内是否接受过以下检查？ │┃
┃x光心电图b超ct核磁共振活体组织检查□□│□□┃
┃尿液检查血液检查眼底检查│┃
┃16．是否有下列身体残疾、功能障碍？│┃
┃（1）视力、听力、言语、咀嚼功能障碍 □□│□□┃
┃（2）四肢、手、足、指残疾、胸廓、脊柱变形和 □□│□□┃
┃功能障碍│┃
┃17．16岁以上女性：│┃
┃目前是否怀孕，如是，怀孕＿＿＿周。□□│□□┃
┃过去5年内是否患有乳腺、子宫、卵巢、输卵管 □□│□□┃
┃等妇科疾病？│┃
┃是否曾异常妊娠、剖腹产、异常子宫出血？□□│□□┃
┃18．直系亲属中是否有患过结核博肝炎、肝硬化、│┃
┃糖尿博肾博心脏博中风、高血压、动脉硬化、□□│□□┃
┃精神博癌症、遗传博艾滋病及其相关综合症、│┃
┃hiv抗体阳性或是乙肝病毒携带者？ │┃
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┃说明：（以上4－18）项如“是”，请列明问题编号及有关需详细说明的内容，包括疾病诊治 ┃
┃日期、断治疗结果、目前状况、诊治医院名称、医生姓名等）。┃
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┃声明与授权：┃
┃1．本人谨此代表本人及被保险人声明并同意：向贵公司投保上述保险，对保险条款的各项 ┃
┃规定均已了解，所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成┃
┃为发出保单的依据，并作为保险合同的一部分。┃
┃2．本人谨此授权凡知道或拥有任何有关本人或被保险人健康及其他情况的任何医生、医院 ┃
┃、保险公司、其他机构或人士，均可将所需的有关资料提供给××人寿保险公司。此授权书的┃
┃影印本也同样有效。┃
┃┃
┃被保险人（签名）投保人（签名）投保申请日期年月日┃
┃┃
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┃业务员代码营业部经理┃
┃┃
┃┃
┃公司批注专用┃
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┃年月日┃
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团体(个人)人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险暂行条款
兹经被保险人（或投保人）与保险人双方约定：本保险单承保的团体（个人）人身意外伤害保险按照以下规定附加意外伤害医疗保险。
一、保险金额以一千元至一万元为限。保险费依照团体（个人）人身意外伤害保险费档次，加收一倍。
二、被保险人在保险有效期内，因发生意外伤害保险责任范围内的事故致伤，需要治疗时，其实际支付的医疗、医药费，五元以下的保险人不负责，五元以上的（含五元）保险人全部负责。其给付累计总额以不超过保险金额为限。
三、附外责任
１．被保险人因患疾病所支付的医疗、医药费用；
２．按公费医疗规定应自费购买的药品；
３．整容费及安装假肢、假牙、假眼的费用；
４．挂号费、护理（陪住）费、取暖费、误工费、停尸费；
５．私人诊所、康复医院、气功治疗的费用。
四、被保险人向保险人申请医疗、医药费给付时，须向保险人提供保险单证、投保单位或有关部门的事故证明，街道（乡）以上公立医院的治疗诊断的证明及医疗、医药费原始凭证。
五、被保险人或受益人在申请给付保险金过程中如有欺诈行为，保险人除追回已给付的保险金外，有权向被保险人或受益人追偿因调查核实过程中所造成的经济损失。
六、本条款其它未尽事宜，按照本公司团体（个人）人身意外伤害保险条款规定办理，其规定内容与本条款规定有抵触的，应以本条款规定为准。
加工承揽合同(附加工承揽合同样本)
订立合同双方：
承揽方：×× 以下简称甲方
定作方：×× 以下简称乙方
甲方为乙方加工柜台，货架，经双方协商，签订本合同，共同遵守.
第一条 加工成品
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│品 名│ 规格(长，宽，高cm) │单位 │数量 │ 备注 │
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│玻璃柜台 │130X40X90 │ 件 │ 120 │ │
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│塑料台面柜台 │180X100X95 │ 件 │ 10 │其中不│
│ │ │ │ │带抽屉│
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│玻璃台面柜台 │180X100X95 │ 件 │ 20 │ │
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│棉布货架 │180X40X200 │ 件 │ 10 │ │
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│大百货电器货架 │180X80X200 │ 件 │ 5 │ │
├──────────┼───────────┼───┼───┼───┤
│小百货货架 │180X50X200 │ 件 │ 80 │ │
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第二条 加工成品质量要求：
一，材种：柜台，货架一律采用水曲柳.
二，用材尺寸：按图纸所标尺寸做.
叁，严格掌握木制品的木材干燥程度，榫缝、肩角结构必须严密，坚固、表面必须平整光滑，木材无形 变，翘曲，拨缝，松榫;塑料面要求平直，整齐，四周不得有翘起，脱胶现象;玻璃位置以图纸标示为 准，保证方正，平直，安装方便.
四，甲方按乙方质量要求和图纸，先做规格样品，由县物价局核定价格后，双方代表当面封存样品，作为验收的依据.
第叁条 塬材料由甲方提供.
第四条 图纸由乙方于一九八五年二月一日前送交甲方.甲方在依照乙方的要求进行工作期间，发现提供的图纸不合理，应当及时通知乙方;乙方应当在规定的时间内回复，提出修改意见.甲方在规定的时间内未得到答复，有权停止工作，并通知乙方.因此造成的损失，由乙方赔偿.
第五条 工程价款：按核定价格单计算款25000元.
第六条 验收标准和方法：本加工成品全部完工后，甲方通知乙方到厂验收，乙方接到通知叁天内必须到厂验收.验收标准以合同规定的质量要求图纸和样品为标准，数量以合同规定为标准.双方在检验中发生争议时，由县物价局提供检验证明.
第七条 交货的时间和地点：一九八五年六月十日至六月二十五日全部交货.任何一方如要求提前或延期交(提)货，必须在事先与对方达成协议，并按协议执行.交货地点在乙方百货大楼，由百货公司供销科收货，验收合格，办理交接手续.
第八条 包装要求及费用负担：由甲方负责包装，以定作物不受损坏为准;每件包装费均按4元计算，共计980元，全部费用由乙方负担.
第九条 运输办法及费用负担：由甲方负责运输，每件运输费用均按2元计算，共计490元，全部费用由乙方负担.运输造成的损失，由甲方负责.
第十条 本合同签字之日，乙方向甲方给付预付款20000元(贰万元).甲方不履行合同时，除承担违约责任外，必须如数返还预付款.乙方不履行合同的，把预付款抵作违约金和赔偿金，有余款的应返还.
第十一条 结算方式及期限：乙方收到全部定作物，验收合格后，即办理移交手续，据以结帐，并在收货后十五天内通过银行付款.
第十二条 甲方的违约责任
一，甲方如未按合同规定的质量交付定作物，乙方同意利用的，应当按质论价;不同意利用的，甲方应 当负责修理或调换，并承担逾期交付的责任;经过修整或调换后，仍不符合合同规定的，乙方有权拒收，由此造成的损失由甲方赔偿.
二，甲方交付定作物的数量少于合同规定的，乙方仍然需要的，甲方应当照数补齐，补交部分按逾期交 付处理;乙方不再需要的，有权解除合同，因此造成的损失由甲方赔偿.
叁，因甲方包装不善造成定作物毁损的，由甲方赔偿损失.
四，甲方逾期交付定作物的，应当向乙方偿付违约金，每逾期一天，按逾期交付部分的价款总额的千分 之一偿付违约金.
五，甲方不能交付定作物的，应向乙方偿付不能交付定作物部分价款总值20%的违约金.
六，由甲方负责送货的，如运输中造成定作物损坏，甲方应当负责修理，达到合同规定的质量要求，否 则乙方有权拒收.
第十叁条 乙方的违约责任
一，乙方如中途变更定作物的数量、规格、质量或设计等，应当赔偿甲方因此造成的损失.
二，乙方如中途废止合同，应偿付甲方未履行部分定作物价款总值30%的违约金.
叁，乙方如未按合同规定的时间向甲方提供图纸和其他技术资料，除交付定作物的日期得以顺延外，乙 方应当偿付甲方因停工待料的损失.
四，乙方如超过合同规定日期付款，应当比照中国人民银行有关延期付款的规定，向甲方偿付违约金.
五，乙方如无故拒绝接收定作物，应当赔偿甲方因此造成的损失.
六，乙方如变更交付定作物的地点，应承担因此而多支出的费用.
第十四条 不可抗力：在合同规定的履行期限内，由于不可抗力致使定作物或塬材料毁损、灭失的，甲方在经有关部门证明后，可免予承担违约责任.但甲方应当采取积极措施，尽量减少损失，如不可抗力的损失是在合同规定的履行期限以外发生的，不得免除甲方责任;在乙方迟延接受或无故拒收期间发生的，乙方应当承担责任，并赔偿甲方因此造成的损失.
第十五条 本合同发生纠纷时，双方协商解决;协商不成时任何一方可向办理本合同公证的公证机关申请调解，或向合同管理机关申请调解，仲裁，也可以直接向人民法院起诉.
本合同于XXXX年XX月XX日经公证生效，合同履行完毕即失效.
本合同一式五份，甲乙双方各执一份，县公证处，县物价局，县建设银行各存一份.
甲方：××县木具厂(盖章)
代表人：
地址：
电话：
开户银行
帐号：
乙方：
代表人：
地址：
电话：
开户银行：××县支行
帐号：
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