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郑吉文律师办理劳动能力确认申请书

 

劳动能力鉴定、确认申请表

市(区县)(       年)劳鉴第      号

 

姓  名

 

性别

 

公民身份号码

 

相 片

个人详细

通讯地址

 

邮政编码

 

联系电话

 

单位名称

 

联系人

 

联系电话

 

单位详细通讯地址

 

邮政编码

 

组织机构代码

 

申请

鉴定

原因

1.□工伤评残。www.HtfBW.Com2.□工伤直接导致其他疾病确认。3.□延长停工留薪期确认。

4.□配置辅助器具确认。5.□更换辅助器具确认。6.□因病提前退休劳动能力

鉴定。7.□医疗期满。8.□再次鉴定。9.□复查鉴定。

认定编号

 

工伤证号

 

工伤认定结论

 

伤病发生时间

 

诊治医疗机构

 

医疗机构伤

病诊断结论

 

伤病诊治过程简述(可附页):

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提供资料情况

1.定点医疗机构出具的诊断证明     张;2.工伤医疗服务机构出具的休假

 证明   张;3.工伤医疗服务机构安装辅助器具建议   份;4.门诊(住院)

病历 页;5.检查、化验单 张;6.其他材料   页。

职工本人意见

 

 

 

                                                           签   字

 

                                                         年   月   日

用人单位意见

 

 

 

                                                           盖   章

 

                                                         年   月   日

 

 填表说明:

一、工伤认定结论一栏,按《工伤认定结论通知书》填写。

二、申请鉴定原因一栏,根据申请鉴定内容在1-9中的方框内打“√”。申请“2.工伤直接导致其他疾病确认”时,应将具体申请内容填写在职工本人意见一栏或用人单位意见一栏中。

三、诊治医疗机构一栏,申请工伤鉴定、确认时填写职工本人的工伤医疗服务机构,申请其他鉴定时填写职工本人的基本医疗保险定点医疗机构。

四、伤病治疗过程简述一栏,应写明伤病治疗过程,伤病检查、化验、休假等情况和医疗机构诊断结果。

五、提供资料情况一栏,“2.工伤医疗服务机构出具的休假证明”一项,由提出申请延长停工留薪期确认者提供并填写;“3.工伤医疗服务机构安装辅助器具建议”一项,由提出申请配置辅助器具确认者提供并填写。

六、职工本人意见一栏,如职工本人不能填写由亲属代写时,应写明与伤病者的关系。

七、本申请表一式一份,由劳动鉴定机构存档。

 



[来源:https://www.htfbw.com/hetong/law/201209/7022.html ]
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