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工伤认定申请典型案例工伤认定申请书范本

  工伤认定申请书

  申请人:刘XX,男,汉族,19XX年XX月XX日生,住XX省XX县XX镇XX村。

  请求事项:

  请求依法认定申请人所受伤害为工伤。

  事实与理由:

  申请人自XXXX年XX月XX日起在XX市XXXX铁选厂工作,职务为XX,负责XXXX工作,2012年XX月XX日下午2时许,申请人在XXXX工作的过程中被爆破滚下的巨大矿石砸伤。后经医院诊断,申请人左股骨干骨折、右踇趾近节粉碎性骨折、双侧神经血管束损伤。

  申请人是在工作时间、在工作场所由于工作原因受到事故伤害,特向贵局提出申请,请求依法确认申请人所受伤害为工伤。

  此致

  唐山市人力资源和社会保障局

  申请人:XXX

  XXXX年XX月XX日


工伤赔偿协议

 

甲方:XX,女,汉族,XX年X月XX日出生,住址: 。

法定代理人:XX,男,汉族,XX年X月XX日出生,住址: ,系XX之配偶。

乙方:

法定代表人: ,总经理

地址:

电话:

鉴于甲方于201X年X月XX日在乙方XX项目工地工作时发生事故,经双方申请XX鉴定机构鉴定,鉴定意见是四级伤残。为解决甲方受伤事宜,甲乙双方本着平等协商,互谅互让,达成以下协议:

第一、赔偿金额

1、甲乙双方一致确认,截至甲方转院之日乙方已支付甲方医药、住院费等各项医疗费用共计人民币¥ 元,护理费¥ 元。乙方同意协助甲方办理转院等手续。

2、甲乙双方在确认上述第1条金额的基础上,乙方同意再一次性赔偿甲方金额X拾万元整(¥XX),另支付X千元(¥XX)交通费给甲方,由其从XX中医院转院至XX相关医院。 

第二、付款期限

乙方同意于签合同时一次性支付上述全部赔偿金及交通费。

第三、本协议生效后,双方自此互不追究任何责任。

第四、违约责任:

1、乙方迟延付款的,甲方有权要求乙方支付XX万元违约金。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于律师费、交通费、误工费。

3、甲乙双方协商同意在履行本协议过程中发生的争议双方协商解决,协商不成,由XX法院管辖。

第五、以上条款双方自愿遵守,本协议一式两份,双方各持一份,本协议自双方签字、盖章之日起生效。(以下无正文)

甲方: 乙方:

年 月 日 年 月 日


个人工伤认定申请书范文

个人工伤认定申请书     

申请人:

刘志兵,性别,男,出生年月:1970年9月16日,民族汉,籍贯襄阳市,住址:湖北省襄阳市长征路春风巷47号,身份证号码:420601197009167018          ,是襄阳市动物卫生监督所职工。 联系电话13647101931。

被申请人:

襄阳市动物卫生监督所,地址:襄阳市襄城区虎头山路5号。

法定代表人:

胡玉兵,任党总支书记、所长职务

联系电话:3605147

请求事项:

请求依法认定申请人在2011年11月3日受伤为工伤。

事实与理由:

申请人刘志兵是襄阳市动物卫生监督所职工,于2004年7月进入该单位,在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘志兵于2011年11月3日上班时间,在执法工作中遭到经营户暴力,致使申请人刘志兵头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤,缝合四针。右手小指、示指、中指,手掌尺侧Ⅱ度烧伤,松节油附着,全身多处松节油附着,申请人受伤后,在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天,花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于2012年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元,以上两次治疗合计花费医药费:19544.8元。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

为此,特向襄阳市劳动和社会保障局申请,请予以核实认定,深表感谢!

  此致

申请人(签字):刘志兵

年    月   日

[来源:/hetong/law/201302/7251.html ]
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