申请人______（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址等，如法人写明名称、所在地址、法定代表人的姓名和职务）
被申请人______（同上）
据了解，被申请人______与本案______是______，联系密切。为避免本案的不公正处理，现根据《中华人民共和国行政诉讼法》第四十七条的规定，要求______回避。
此致
______人民法院
注：①本申请书供审判人员等回避时使用，用钢笔、毛笔或书写负印。
②“申请人”栏，如系公民的应写明姓名、性别、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等；如系法人或其他组织的，应写明名称、住所、法定代表人或主要负责人的姓名和职务。
③“申请人”署名栏，如系法人或其他组织的，应写明名称、住所、法定代表人或主要负责人签章，加盖单位公章。WWw.htFBW.CoM
附：
回避是指人民法院审理某一案件的审判人员和其他有关人员，在与案件在利害关系或其他关系，有可能影响案件的公正审理时，退出该案的审理的一种诉讼制度。
回避分审判人员自行回避和当事人申请回避两种。如当事人采用书面形式申请回避，须提交回避申请。
当事人提出回避申请，应当说明理由，在案件开始审理时提出，回避事由在后知道的，也可以在法庭辩论终结前提出。被申请回避的人员在人民法院作出是不回避的决定前，应当暂停参与西安的工作，但案件需要采取紧急措施的除外。
人民法院对当事人提出的回避申请，应当在申请提出的3日内，以口头或书面形式作出决定，申请人对决定不服的，可以在接到决定时申请复议一次。复议期间，被申请回避的人员，不停止参与本案的工作。人民法院对复议申请，应当在3日内作出复议决定，并通知复议申请人。
回避申请书
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｜ 案 号 ｜ ｜ 申请人 ｜ ｜
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｜ 回避人 ｜ ｜ 回避方式 ｜ ｜
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｜ 申 ｜ ｜
｜ 请 ｜ ｜
｜ 回 ｜ ｜
｜ 避 ｜ ｜
｜ 理 ｜ ｜
｜ 由 ｜ ｜
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｜ 申请时间 ｜ ｜
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｜ 审 ｜ ｜
｜ 批 ｜ ｜
｜ 意 ｜ ｜
｜ 见 ｜ ｜
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｜ ｜ 年 月 日｜
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注：１．回避方式有二种：一种为自行回避，即由审理案件的仲裁人员提出；另一种为
申请回避，即由争议双方当事人提出。
２．对回避申请应在七日内作出准予或不准予回避的决定。
３．对回避的决定，仲裁委员会主任由仲裁委员会决定，仲裁委员会其他成员、仲
裁员和其他人员由仲裁委员会主任决定。
[来源：https://www.htfbw.com/hetong/law/201209/6995.html ]