一、概念及作用
刑事自诉状是刑事案件的被害人及其法定代理人为追究被告人的刑事责任，直接向人民法院起诉时提交的文书。我国刑事诉讼法第170条规定了三种属于刑事自诉案件的情况：(一)告诉才处理的案件；(二)被害人有证据证明的轻微刑事案件；(三)被害人有证据证明对被告人侵犯自己人身、财产权利的行为应当依法追究刑事责任，而公安机关或者人民检察院不予追究被告人刑事责任的案件。出现这类情况后，案件的被害人及其法定代理人直接向人民法院提交的刑事自诉状是人民法院受理刑事自诉案件、追究被告人刑事责任的主要依据。
二、格式、内容及写作方法
刑事自诉状主要由三部分组成，即首部、正文和尾部。
(一)首部
主要写明自诉案件当事人的基本情况，包括自诉人与被告人的姓名、年龄、民族、籍贯、文化程度、职业、工作单位、住址、电话、邮政编码等。如果自诉人已经委托了诉讼代理人 ，还应写明诉讼代理人的有关情况。
(二)正文
是刑事自诉状的核心部分，包括几项内容：
1.诉讼请求，具体写明被告人侵犯自诉人合法权益的行为性质以及在法律上所构成的罪名，向人民法院提出追究被告人刑事责任的具体请求；
2.事实与理由，着重阐述被告人犯罪行为的具体内容，包括犯罪行为发生的时间、地点、犯罪手段、情节和危害后果等，以及可以证明被告人犯罪事实的证据，并援引刑法有关规定对被告人的犯罪性质和应当承担的刑事责任加以论证，说明自诉人提起自诉的合法性；
3.证据部分，对证据、证人名单以列举的方式逐个写清，以便人民法院查证核实。Www.HTfbW.cOM
(三)尾部
主要依次写明受诉人民法院的全称、起诉人姓名、起诉时间及附项内容。
【 范 式 】
刑事自诉状
自诉人：
被告人：
案由和诉讼请求：
事实与理由：
证据和证据来源，证人姓名和住所
此致
×××人民法院
自诉人：×××
年月日
附：
一、本诉状副本份
二、证据材料份
【 范 文 】
刑事自诉状
自诉人：苏××，女，32岁，汉族，天津市××县××乡××村农民。
被告人：刘××，男，35岁，汉族，天津市××县××厂工人，住本厂宿舍。
案由：虐待家庭成员。
诉讼请求：被告人犯虐待罪，请依法惩处。
事实和理由：
自诉人和被告人于19××年结婚，感情尚好，生有子女各一名。19××年被告人与女徒工×××通奸。自诉人知道后，曾多次向被告人单位反映，要求领导 制止被告人的不道德行为，由于种种原因，问题未能解决，使自诉人精神上受到了极大的刺 激 ，患了精神分裂症(有医院证明)。被告人为了得到与自诉人离婚而与女徒工×××结婚的 目的，便对自诉人在精神、肉体上加以虐待。19××年被告人假借为自诉人治病，在夜间使 用暴力，强行往自诉人嘴里灌砒霜，妄想置自诉人于死地。由于自诉人紧咬牙关，被告人的 阴谋才未得逞，却造成了自诉人舌尖糜烂、嘴唇脓肿等严重后果(李××可证明)。
19×× 年春节期间的一天夜里，被告人又对自诉人下毒手，用剪刀狠扎自诉人。因自诉人大声喊叫 ，并用右手将剪刀尖攥住，邻居戴××进屋帮助夺下剪刀，自诉人才幸免于难。但自诉人右 手被被告人扎伤四处，缝合六针，到今还留有伤疤(邻居戴××、王××均可证明)。19××年3月被告人即不负担子女生活费。7月某日突然进家把我捆住送××精神病疗养院， 期间将家中三口人的口粮拉走，我出院后，无奈地带着孩子回到娘家。被告人刘××为了达到与自诉人离婚的目的，从19××年开始，对自诉人在精神上进行折磨 ，在肉体上进行摧残，在经济上克扣开支，情节恶劣，触犯了《中华人民共和国刑法》第× ×条第×款规定，已构成虐待罪，请人民法院依法追究被告人的刑事责任。
此致
××市××县人民法院
具状人：苏××
代书人：××市第×律师事务所律师××
19××年×月×日
附：
一、证人戴××，女，本村农民
李××，男，本村赤脚医生。
王××，女，本村农民。
二、天津市××××医院病情证明书一份。
郑吉文律师办理劳动能力确认申请书
劳动能力鉴定、确认申请表
市（区县）（ 年）劳鉴第 号
姓 名 |
| 性别 |
| 公民身份号码 |
| 相 片 | |||||
个人详细 通讯地址 |
| 邮政编码 |
| ||||||||
联系电话 |
| ||||||||||
单位名称 |
| 联系人 |
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联系电话 |
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单位详细通讯地址 |
| 邮政编码 |
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组织机构代码 |
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申请 鉴定 原因 | 1.□工伤评残。2.□工伤直接导致其他疾病确认。3.□延长停工留薪期确认。 4.□配置辅助器具确认。5.□更换辅助器具确认。6.□因病提前退休劳动能力 鉴定。7.□医疗期满。8.□再次鉴定。9.□复查鉴定。 | ||||||||||
认定编号 |
| 工伤证号 |
| ||||||||
工伤认定结论 |
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伤病发生时间 |
| 诊治医疗机构 |
| ||||||||
医疗机构伤 病诊断结论 |
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伤病诊治过程简述（可附页）： | |||||||||||
| ? | ? | ? | ? | ? | ? | ? | ? | ? | ? | ? | ? |
提供资料情况 | 1.定点医疗机构出具的诊断证明 张；2.工伤医疗服务机构出具的休假 证明 张；3.工伤医疗服务机构安装辅助器具建议 份；4.门诊（住院） 病历 页；5.检查、化验单 张；6.其他材料 页。 |
职工本人意见 |
签 字
年 月 日 |
用人单位意见 |
盖 章
年 月 日 |
备 注 |
|
填表说明：
一、工伤认定结论一栏，按《工伤认定结论通知书》填写。
二、申请鉴定原因一栏，根据申请鉴定内容在1-9中的方框内打“√”。申请“2.工伤直接导致其他疾病确认”时，应将具体申请内容填写在职工本人意见一栏或用人单位意见一栏中。
三、诊治医疗机构一栏，申请工伤鉴定、确认时填写职工本人的工伤医疗服务机构，申请其他鉴定时填写职工本人的基本医疗保险定点医疗机构。
四、伤病治疗过程简述一栏，应写明伤病治疗过程，伤病检查、化验、休假等情况和医疗机构诊断结果。
五、提供资料情况一栏，“2.工伤医疗服务机构出具的休假证明”一项，由提出申请延长停工留薪期确认者提供并填写；“3.工伤医疗服务机构安装辅助器具建议”一项，由提出申请配置辅助器具确认者提供并填写。
六、职工本人意见一栏，如职工本人不能填写由亲属代写时，应写明与伤病者的关系。
七、本申请表一式一份，由劳动鉴定机构存档。
荆华律师成功代理一起买卖合同纠纷诉状
民事起诉状
原 告：壮钱，男，汉族，1970年4月9日生
住址：上海市徐汇区漕溪北路122号
被 告：（一）周恩，男，汉族，1958年3月14日生
住址：上海市徐汇区南丹路901号
电话：
（二）陆美丰，女，汉族，1958年8月19日生
住址：上海市长宁区虹桥路129号
电话：
诉讼请求：
一、判令被告一立即支付原告货款人民币300000元，并承担逾期付款利息人民币41832元(按银行逾期贷款利率每日2.1%00计算，自2008年2月24日起计算，暂算至2009年12月20日，计664天，实际应算至被告一全部款项付清之日)，以上共计人民币341832元；
二、判令被告二对被告一所负款项承担连带清偿责任；
三、本案诉讼费由两被告承担。
事实与理由：
原告和被告一系朋友。自2007年6月起至2008年2月24日，因生产经营需要，被告一多次向原告采购布料。后被告一曾就双方往来业务与原告对账，经结算，被告一共向原告采购布款总额为648855元。被告一承诺会尽快付清货款，但经原告多次催告，被告一在支付部分货款后就总以资金周转不灵予以推诿，迄今仍结欠原告货款300000元。
另经查明，被告一与被告二系合法夫妻关系，被告一所欠原告货款属夫妻共同债务，被告二应对此负连带清偿责任。
为维护自身合法权益，原告特诉至人民法院，请求法院查明事实，判如所请。
此致
上海市徐汇区人民法院
具状人：
年 月 日